暗地里以药养医 多地出台药房托管禁令
争议多年，起起落落的药房托管将要落幕了。2018年6月21日，步长制药（603858.SH）、九州通（600998.SH）同时发布公告，承认“因国家政策变化，战略业务也随之变化”，拟将原议案中的医疗机构药房托管业务模式，调整为专业药房业务模式。
国药控股（01099.HK）是最先公开抽身药房托管业务的企业。这一变化源于多地出台的药房托管禁令。5月末，北京市卫计委提出要对开展各类合作、托管、支援的医院进行梳理；6月，上海市卫计委通知，审慎设定与药企的合作模式，不应与有关企业开展药房“托管”或类似业务合作，防范合作可能带来的法律和政策风险。青海、山东、广东、湖北等地卫计委也先后表态，禁止或规范药房托管。一时风声鹤唳。
随争议而诞生的药房托管，已起起伏伏多次。官方文件从未明确其定义，网络将其释义为“医院仍拥有药房所有权的前提下，将药房的使用权和经营权交给医药公司，形式上实现医药分开”。
这几年，药房托管还衍变出多种升级模式，核心是由托管企业向医院交一部分“托管费”。记者调查发现，此种操作既响应了医药分开的政策，又能避开药品零加成政策，将消失的药品利润变相收回来。“关键的问题，不是合作模式，而是利益关系。”一位卫生系统内部官员称。
原寄望于药房托管，是利用托管企业的集中采购优势议价，降低医疗机构的采购、库存成本。然而，在以药养医尚未破除的医疗环境中，药房托管模式有演变成公立医院“洗钱”工具的趋势，名义上顺应医药分开大旗，实际则避开政策壁垒，演化成暗地里的以药养医，与医药分开的根本诉求相悖。记者采访的多位业内人士均表示，禁止药房托管的政策方向基本已经敲定。
转身不易
仅在七个月前，九州通、步长制药分别发布公告称，将合作投资医药公司，开展药房承接业务。“当初以为这是一次市场洗牌的机会，不能错过。”九州通的一位高管对记者说。因为自2014年，随着药品零差价和限制药占比的控费政策在全国轰轰烈烈推开，药房托管就迎来第二波浪潮。
公立医院药房是目前药品销售最重要的渠道。根据米内网数据，2016年药品终端市场公立医院占比68.4%，零售药店终端市场份额占比22.5%，公立基层医疗终端市场份额为9.1%。
与更为熟悉医院业务的步长制药合作，是九州通进军医院药房业务的良机。九州通的业务结构中，医院业务仅占20%，80%在药店和基层医疗机构。
医院药房的跑马圈地早已开始，三甲医院更是成为兵家必争之地。多家巨头纷纷入场。“别人做了，你不做，市场流失怎么办？”曾在一家上市公司从事药品物流外包业务的谭昌渊向记者道出“乱战中的忧虑”。
康美药业在2014年初的13天内就拿下81家医院的药房托管权，涉及广东、吉林和辽宁三省。根据康美药业公告，这些医院的所有药品统一由康美药业负责供应和集中配送，签约期大多长达15年—20年。
据国信证券报告，康美药业药房托管业务的净利率约为5%-10%。其2017年药品贸易收入95.99亿元，同比增长31.44%，医疗器械实现收入19.90亿元，同比增长117.44%，其医药流通业务快速增长就得益于各地推进的医院整体服务、合作共建、医院物流延伸项目推进。
至2017年9月，药品零差价全面实施。“药品零加成之后，虽然没有明确说鼓励，但还可以做。”九州通上述高管对记者说。
对早期政策暧昧不明时所做的决策，或许现在就要兑现风险。国家药物政策与医药产业发展研究中心研究员徐伟对记者分析，虽然国家层面没有直接出台禁令，但以前有的省市推出药房托管试点，近几年则不是了。前期大量投入的企业和医院一时间都有些“骑虎难下”，各有考量。
托管企业的利润，来自提升药品销量和增加药品销售的净利润。为增加收益，托管企业倾向于利润大的品种。每家医院都有药品目录，医药流通企业按目录配齐。上述九州通高管介绍，有企业会推荐一些效果不错、价格更低的药品给医院。此前，在南京推行药房托管过程中，就出现过由于品牌药让利空间小，被进价低、毛利高的非品牌药取代。从事药房托管的制药企业还有一个好处，有机会将自家产品独家卖给医院。
利润还是次要的，能进入医院药房市场，前景大好。上述九州通高管称，相当于打麻将重新洗牌，有可能将原先把控医院药品入口的其他公司替换掉。一般而言，一家医院的药品配送企业可能有一二十家，如果其中某一家成为托管企业，等于获得了该医院绝大部分的药品配送权，即“独家配送”。
面对此次政策变化，尚未有公立医院明确发声。企业态度多是模棱两可，谨慎观望。如上海医药，在此前的财报中多次公开介绍药房托管业务，近日股东大会上则称，我们做的不是药房托管，而是药房供应链的延伸。
最先公开退出药房托管业务的是国药控股。“一方面是企业比较重视业务合规，另一方面药房托管的盈利在国药控股占比很小，但是对于一些地方企业来说可能就比较重要了。”一位医药行业证券分析师告诉记者。
由于国家出台的文件中并没有药房托管的明确定义，在各省药房托管逐渐被禁止过程中，药品流通企业与医院药房之间的业务往来冒出了一批升级版本，包括药品供应链管理、物流外包、药房改造、供应链金融、“互联网+”、药品集中采购（GPO）等。
“企业首先要考虑的是业务合法合规。”上述九州通高管坦言，即使签订了长期合同，但是如与法制政策相抵触，合同肯定是无效的。
切断利益输送是关键
药房托管一直以来都是“有钱有权”的生意。步长制药的公告称，医疗机构药房托管（药品、耗材、中药等集中配送）业务的拓展对资金的需求巨大，并且需要在当地有良好的政府资源和合作医疗机构的认可和支持。
药房托管发芽于医疗改革大环境。早在2000年提出，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算，照章纳税，这是医药分开的一大步。
不过，医药分开必然涉及产权。徐伟表示，医院的产权模糊，当时多个主管部门对医院有控制权，在进退两难之时，药房托管产生。始于2003年，因难以支撑高额返利终结于2009年的南京医药药房托管，代表了第一波浪潮。
彼时，公立医院收入高度依赖于药品销售。医院会要求企业交纳一定数额的“保证金”或“托管费”，从几百万到几千万元不等，并且医药公司还要将销售药品的利润按比例归还给医院。
这样的返利，不能出现在公开账目中，有药企以承担医院的学科建设、后勤服务费用等名义实现返利。“当时接触过不少医院，很多院长还不敢做这件事，国家管得很严。”谭昌渊说。
即使医院敢做，巨额返利也让托管企业难以为继，南京药房托管即死于难以支撑高额返利。国信证券报告称，南京医药承接药房托管的净利润在1.7%以下，实行药房托管的第一年就亏损了1000多万元，而医院的返利要求还在提高。
正如南京市原卫生局纪委副书记张利民公开声称，公立医院补偿问题不解决，药房托管模式就有存在的价值。2009年新一轮医改启动，医药分开成为公立医院改革的主要抓手，出现在政府出台的多个政策文件中，药房托管作为试点方式再次兴起。
“当时与公立医院的合作还是省级领导牵头，当做政绩工程，对桌面下的利益交易也不清楚，企业赔钱也不想得罪领导。”参与过药房托管项目谈判的业内人士介绍。
然而，取消药品加成后，各地对公立医院财政补贴力度不同，成为影响药房托管发展程度的重要因素之一。地方政府一直采取不禁止不鼓励的态度。
一位从事药品供应链管理的业内人士向记者透露，湖南、广东、湖北等地是药房托管的泛滥区。
在实践中，药房托管在贿赂、垄断等问题上频频触碰法律红线。据《中国消费者报》报道，河南洛阳市孟津县一家公立医院药房托管被工商局查处。理由是，某公司以承担医院在银行贷款利息的形式，获得了向该医院供应所需药品及耗材的独家经营权，从而排挤了其他供应商公平竞争的权利。同时，医院因涉嫌收受商业贿赂，也被移交给属地工商局依法处理。
医院院长难逃其责。武汉市蔡甸区中医院原院长张友军就在药房托管的招投标、购销等环节为经销商“量身定做搞特殊”，直接导致药房托管“花开一家”，滋生腐败，法院以受贿罪判处其有期徒刑四年四个月，并处罚金25万元。
上述卫生系统官员表示，这种药房托管违反了《反垄断法》《反不正当竞争法》《民法》以及《合同法》。首先，《反不正当竞争法》规定，经营者之间不能通过账外暗中的方式进行利益输送。
药房托管升级版之一的GPO采购联盟模式，即由第三方代表医院联盟选购药品则一直受到垄断的质疑。上海与深圳GPO试点在2017年都先后受到反垄断调查。上海市工商局披露内容显示，上海GPO在省级招标采购目录基础上遴选一份采购目录，对于未入选GPO药品采购目录的企业，所有会员医院拒绝与之交易。后由于上海GPO按时进行整改，工商局决定中止调查。
此外，医疗机构的执业许可证不能出租或转让。“医保或卫生主管部门没有许可，怎么能把国有资产出租出去？”上述卫生系统官员分析，从《合同法》角度看，还违背了公平交易、诚实守信原则。医院委托企业管理药房，应付给企业成本，而不是反受回馈，否则属于医院滥用市场支配地位、不当得利；即使医院、企业自愿，也不可通过转嫁药房成本损害政府、社会或不特定第三人利益。
药房托管再难支撑医药分开的大旗，终于迎来了明确的禁令。两年前，青海省卫计委发通知要求，“严禁医疗机构进行药房托管或承包”。随后，各地因药房托管涉嫌垄断，而陆续发文规范。
如广东省发改委价监局起草了《药房托管行为反垄断执法指南》，明确公立医院在招投标或遴选药房托管企业中，有11种行为可能造成垄断；明确医药企业，3类18种行为可能有市场支配地位滥用、达成横向垄断协议、违法代行行政职能的嫌疑。
升级“托管”存有生机？
虽然多位业内人士告诉记者，药房托管基本“翻篇”了，但是各地针对药房托管出台“禁令”中用词相对温和，采用“梳理”“审慎设定”等说法。
地方政府态度还模棱两可，升级版的“托管”业务是否仍有喘息空间，成为企业、医院的关注焦点。自2013年，上海医药就与上海市第一人民医院合作，推行SPD供应链管理模式，被视为升级版药房托管。
SPD管理模式在日本已运营成熟，即将医院内医疗的供应、库存、加工、配送等工作进行集中物流管理服务一体化运行，以降低医院人力成本，提高医疗耗材的管理效率。
药房的经营权、人事管理、工资福利仍由医院负责，不同程度地将药品采购、仓储、配送等环节外包给一家或几家企业。虽然如一位北大人民医院药房工作人员分析，“日本物流企业提供的服务细致到将药品拆去包装放在货架上，对于像我们这样没有将药房和配送托管给一家企业的医院来说，只有少数供应商‘帮忙’摆放药品。”但这正是医院药房从药品销售向药学服务专业化转型过程中，药品流通企业可以做的事情——承担辅助性的工作。
政府号召医院药房往专业化转型也给了企业机会。2018年6月，上海市卫计委发布《关于本市医疗机构进一步加强药师管理推动药学服务转型发展的通知》，要求医疗机构的药学服务从“药品为中心”转变为“以病人为中心”。
公立医院药房的转型给企业接入药房业务提供了更多空间，上述从事供应链管理的业内人士认为，SPD模式与药房托管有根本区别，“我只是提供后期服务，不会很深地涉足医院内部，但抢占医院入口很重要”。
在现有的医疗环境中，升级模式也争议难逃。如果没有增加收入的需要，医院还会选择将药品管理、物流供应链等业务集中外包给一家企业吗？
“今年医院人员减少了约三分之一，但是为了保证药房药师的专业立场和医生用药不被影响，我们从未考虑过将药房或者药品配送托管出去。”上述北大人民医院药房工作人员对记者说。
尽管药品流通企业可以在政府文件中找到合规的证据。2016年，国务院发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中支持流通企业向供应链上下游延伸开展服务。然而，在医院收入结构没能转变之前，这些创新模式依然是暗中利益往来的“外衣”，一切“都有变现的空间和想象力”。
中国劳科院医疗保险室副主任董朝晖向记者表示，“托管服务模式的改变，并没有破除公立医院行政垄断导致的药品购销垄断利润，医院将业务外包的动力仍然是增收而不是控制成本，那么就改变不了被禁止的风险。”
医药分开的路，漫长得出乎预料。国信证券报告指出，完成医药分家要经历三大阶段：第一阶段是取消药品加成，但是医生回扣不动；第二阶段是取消医生回扣，实现药房完全剥离，形成社会化药房；第三阶段是医生激励机制改变，转而开性价比高的药，看病费用下降，医药分家完成。
当下正是医药分开第一阶段的初期，药房托管只是这一阶段出现的一种过渡。“打个比方，在医院开超市没有人质疑，但开药店就有人质疑。所以这并不是药房托管模式自身的问题。”董朝晖说。
业内预计其会向更高级的形式演化。如药品供应链管理、药事管理等，企业在逐步探索中。“允许患者获取处方、医生按照通用名开药等能够让医院药房和社会药店公平竞争的方式，都是当下比药房托管更有效的选择。”董朝晖说。
最关键要看是否存在利益输送。上述卫生系统官员直言，医药流通企业可以学雷锋做好事，但是一切购销合同之外的利益都是被禁止的。破除问题的根本之道，始终在于打破公立医院的行政垄断。