重疾险咋变成了“糊涂险”如何让重疾险明白起来？

在被引入中国市场23年后，重疾险衍生出众多类型，在抵御疾病风险方面发挥着重要作用，但依然绕不开理赔难等消费者经常吐槽的问题。

所谓重疾险，是指由保险公司经办的以特定重大疾病（如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等）为保险对象，当被保人患有上述疾病时，由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。

但是，因为推销宣传与实际条款大不相同，保险销售人员素质参差不齐等原因，许多重疾险往往因为理赔难而被称为“糊涂险”。曾有知名保险精算学教授公开表示，国内许多重疾险产品让人看不明白，“买得比较糊涂”。

重疾险怎么变成“糊涂险”的？如何让重疾险明白起来？

对“确诊即赔”存不同理解

最近，一件重疾险理赔纠纷案引起了不少保险消费者和从业者的关注。

2015年6月，投保人刘婷婷为被保人徐岩向平安人寿保险公司投保了2款保险产品：“平安平安福终身寿险”（主险）和“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”（附加险）。2017年3月，徐岩被确诊为冠心病，医生建议采取PCI（冠状动脉支架术）方案治疗，备选治疗方案CABG（冠状动脉搭桥术）或药物。徐岩考虑到支架术创伤小，且国内搭桥术并不成熟，最终选择采取支架术治疗。

由于徐岩两次住院治疗花费超过10万元，刘婷婷于2017年5月向平安人寿方面提出理赔申请。但平安出具的理赔决定书称，被保险人徐岩所患疾病不属于保险合同所约定的重大疾病范围，因此拒绝理赔。

该不该赔付？双方产生纠纷，并就此对簿公堂。苏州市吴中区人民法院一审判决认为，“附加重疾险”的约定中，属于赔付条件的冠状动脉搭桥术是指为治疗严重的冠心病，实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术，而根据手术医生的陈述，徐岩病情未达到优先适用冠状动脉搭桥术的严重程度，故徐岩所患疾病不在“附加重疾险”约定的理赔范围。

徐岩对此判决不满，因此上诉至苏州市中级人民法院。该院二审（亦为终审）判定维持原判。在最核心的关于重疾险条款的判决中，该院认为附加重疾险中的重大疾病指的是需要开胸的冠状动脉搭桥术，而徐岩治疗中所采用的支架术等非开胸的介入手术、腔镜手术不在该重疾险产品的保障范围内。

事实上，徐岩案并非个例。仅在中国裁判文书网上，就可看到诸多关于重疾险赔付纠纷的判决，而且在这些判例中，胜诉方大多是保险公司。

早就买了重疾险，可真到重大疾病发生时，却赔付不了，这是许多保险消费者在遇到此类事件时的共同疑惑。但实际上，关于重疾险的赔付范围，业内早有规定。

根据中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《规范》），所有重疾险产品所覆盖的重大疾病中，前25种由该协会与中国医师协会共同制定，其中包含6类必保重疾和19类可选重疾，这些也是市场上众多重疾险所覆盖的核心病种。

但是，被保人也不是一旦确诊患有这些重大疾病就可以立即获得赔付。《规范》显示，能做到“确诊即赔”的只有脑中风后遗症、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、瘫痪等少数几种病症，其他重大疾病都需要实施了某种手术，或者达到某种程度或状态才能赔付。

复杂而隐蔽的条款造成认知鸿沟

仅有少数重疾险病种“确诊即赔付”，但为什么大多数消费者不这样认为？这与消费者的理解、赔付条款设置、保险销售等问题都有关系。

重疾险产品种类太多，每类产品特性不一，是许多消费者反馈的一大“痛点”。

2018年上半年，经中国保险行业协会备案的保险产品共5792款，其中健康类保险占52%，重疾险又占其中的28.7%。照此估算，当前中国市场共有至少860个各不相同的重疾险产品。而其中的大部分，都是传统的终身重疾险，包含“疾病”和“身故”两份保障，往往将重疾险加入人身险中，作为附加险。此外，市场上还存在着“消费型纯重疾险”，即脱离寿险而存在的重疾险，只保障规定内的重大疾病。

若仅仅只是这两种区别还好分辨，但目前国内保险市场上还存在返还型重疾险、分红型重疾险，以及万能险附加重疾险等多个种类，而且，每类重疾险都有不同的理赔条件。例如，有的返还型重疾险在合同到期后返还保费，有的返还保额，相应的保费缴纳、理赔条款也有很大不同。

涉及保险、医疗、金融等专业内容，又有诸多各不一样的类型，重疾险的这些特点，给普通人完全理解重疾险的投保条件、理赔条款带来了许多困难。但在投保前，许多保险销售人员又经常简化重疾险的理赔条件，可能误导消费者。

浙江某大型寿险公司内勤人员宗祎思告诉中国青年报·中青在线记者，由于大多数消费者在投保前最关心的往往是保费缴纳问题，因此有不少保险公司推出费率更低，但赔付条款有很多隐性限制的重疾险产品。

宗祎思表示，将不同重疾险产品的理赔条款相对比，这些“猫腻”就可以发现。例如，某寿险公司推出的重疾险产品的理赔条款中，将可赔付的“面部重建手术”限定为“意外受伤所需”，而其他大型险企推出的同类重疾险产品中，一般没有这个限定条件。

“看起来好像保的病症都一样，但是不仔细对比合同条款，就不清楚还会有这些限制。”宗祎思感慨，这类细节普通人很难注意到，但在理赔时可能是非常重要的条件。

第三方保险网销平台开心保联合保险科技平台唯数发布的《2018年中国健康险产品测评报告》披露，随着产品责任越来越复杂，重疾险整体上性价比有走低的趋势。报告分析，虽然从保障范围上看，产品保障功能越来越多，能够满足消费者各式各样的需求，但是很明显，由于保费的增长大于责任的增长，导致产品性价比走低。含生存给付责任的产品，整体性价比不如纯保障型产品。对消费者来讲，越复杂的金融产品，想剖析其中的本质就越难。

“技术+制度”能否治理赔顽疾

作为一线保险从业者，宗祎思注意到，除了理赔条款的限定以外，现实中还有不少保险销售人员为了提高销量误导消费者，将原本有不少限定条款的重疾险产品形容为“确诊即赔”。

“销售人员在不断增多，什么人都可以卖保险，很多人在给客户讲解时就没说清楚。”她认为保险公司急需提高重疾险销售人员的业务素质，避免出现更多误导消费者的情况。

而保险消费者重视保费端、不重视理赔端的固有习惯，也是值得注意的一个问题。中国保险行业协会发布的《2018中国商业健康保险发展指数报告》指出，产品价格高、缺乏可靠信息来源、产品复杂等因素，构成了居民购买重疾险等健康保险产品时的主要决策障碍。近半数受访者认为“重疾险价格太高”、近三成认为“不知道选哪个产品”、近两成认为“看不懂产品介绍”。

“大多数客户都不会去看重疾险的细节条款，可能是自己看不懂，而且保险合同都挺复杂的，看了一遍也可能忘记了。”宗祎思服务过不少重疾险投保人，她发现他们提出的大多数问题还是关于保费缴纳，但对更复杂、更重要的理赔条款往往不够关心，甚至会想当然觉得，只要投保了重疾险，得了大病就一定可以赔付。

首都经贸大学保险学教授庹国柱表示，重疾险产品对应予保障的每种疾病都有严格界定，而营销人员往往忽悠投保人“确诊就赔”。由于存在“认知差异”，或者普通人根本听不懂某些疾病的专业描述，许多投保人往往以为只要是某种疾病就该赔付，而保障责任只赔付这种病中某些类型的疾病，因此投保人往往有上当的感觉。

为确保投保人和被保险人了解合同条款，了解疾病的真实含义，其投保时一般会被要求签字确认“已了解保险责任和除外责任”。但庹国柱注意到，实际上很多投保人只是按照业务人员或者保单上印好的文字抄一遍而已，并没有真的了解这些疾病和其他保险责任的真实意思。

针对重疾险存在的种种问题，今年9月中国保险行业协会启动重疾险产品研究、开展相关调研工作，并向各人身险、财险及再保险公司下发《关于开展行业重大疾病保险产品经营情况调研的通知》。

据了解，该调研将包括以下内容：各险企重疾险业务总体经营及发展情况，包括但不限于近5年来的保费收入、理赔情况、承保人次、主要销售渠道等内容；重疾病种定义方面存在的问题，包括但不限于产品开发、核保理赔、消费者投诉纠纷、法律诉讼等领域；重疾险产品未来发展建议，尤其是重疾病种定义方面，新增病种建议及轻重症规范化等；其他意见建议。

庹国柱建议，保险行业或监管层应尽可能宽泛地定义“重疾”，尽可能消除或最大程度减小保险公司和公众对重疾的认知差异，这样不仅减少许多理赔上的负担和分歧，也能给消费者带来更好的保险体验。

对外经贸大学保险学教授王国军表示，理赔难是许多消费者对保险业吐槽的顽疾之一，不仅出现在重疾险中，其他人身险、财产险也有类似问题。过去监管层就此开展过许多行动，但并没有完全得以解决。

针对重疾险等商业保险的理赔难问题，王国军建议采取“技术+制度”的多元解决方案。在技术层面，通过信息技术手段，方便保险公司的核保核赔部门、上级管理部门对基层销售人员实时监督，保证信息沟通渠道畅达；在制度层面，通过信息披露的方式，向客户尽量公开保险公司的理赔环节，减少误导销售、故意刁难、设置隐性条款等情况出现。