深化医疗保险支付改革 金华医保支付方式取得成效

在国家深化基本医疗保险支付方式改革的背景下，浙江金华市率先在推进多元复合式医保支付方式改革上取得进展。近日，《金华医保“病组点数法”支付方式改革评估报告》新闻发布会在北京召开，第三方评估机构清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心认为其“可以在金华市全面推开，值得其他城市和地区借鉴”。

作为金华医保支付改革的技术支持方，海虹控股所开展的医保基金审核业务也在本次评估报告中得到认可。据记者了解，随着中国国新的间接入主，海虹控股将加快“金华模式”在更多城市的推广。

据介绍，金华医保“病组点数法”付费方式改革，就是在总额预算下，主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组付费，长期慢性病住院服务按床日付费，复杂住院病例通过特病单议按项目付费；同时引入“点数法”，将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，再以各医疗机构实际总点数进行费用拨付清算。

根据国家进一步深化基本医疗保险支付方式改革的要求，金华市于去年7月在市区占医保基金支付总量85%的7家主要医疗机构实施“病组点数法”多元复合式医保支付方式改革。据金华市人力资源和社会保障局负责人介绍，改革实施一年，金华市医疗机构质控管理绩效全面提升，医院主动控费能力、精准控费能力进一步增强。

数据显示，7家医院因此实现增效节支收益3800余万元。其中，432个病组费用下降或持平，占总费用的82.7%；154个病组费用合理上升，占总费用的17.3%。同时，群众就医保障获得感有效提升，均次住院费用和患者自费自负医疗费用增长率同步下降。据统计，均次住院费用降低170元，减轻群众负担2370万元；患者自费自负医疗费用增长率由2015年的2%变为2016年的-0.7%，减少群众现金负担1002万元。

金华市社保局相关负责人向记者表示，从2018年起，将在全市所有医疗机构全面推行实施“病组点数法”改革，同时持续完善“病组点数法”付费机制。海虹控股作为金华医保“病组点数法”支付方式改革的技术支持方，其开展的医保基金审核（PBM）业务也在本次评估报告中得到地方政府及医改专家的认可。

针对市场普遍关注的海虹控股PBM盈利模式问题，医改专家指出，目前金华与清华大学、海虹控股子公司中公网通过合作共建方式无偿取得部分人才服务，从长远看是不可持续的。亟需从国家层面建立完善购买医保付费第三方服务机制，推动医保改革成果制度化发展。“未来随着政府购买服务相关政策落地，海虹控股PBM业务的市场空间及盈利模式将进一步明朗。”

据记者了解，海虹控股今年已将“金华模式”推广至柳州，后续还将在浙江衢州、台州、广东佛山以及云南红河州等地区进一步优化推广。