理财问答正文

新农合哪些情况不报销?

最佳答案

第一种,不是所有的疾病都给报销的,有的疾病是有专项救助资金的,所以有专项救助资金的疾病,合作医疗是不给报销。

第二种,特殊医疗,有第三方承担医疗责任的合作医疗是不给报销的。比如交通事故,造成伤亡的是由肇事司机或是保险公司理赔的,合作医疗对于交通肇事产生的医疗费用就是不与报销的。

那么如果是自己开车出了事故该怎么办,首先应当走保险理赔。如果想要报销是要通过审核的,审核是由农合办,办公室人员完成的,审核的目的就是看看是否有第三方肇事者,伤情是否属实,如果符合要求就按意外伤害给报销。

第三超过封顶线的医疗费用是不予报销的。那么封顶线费用是多少呢?各地的封顶线各有不同,一般的封顶线是15万元;符合23种疾病的封顶线费用是20万元;符合25种门诊医疗病种的在门诊依赖上限是1万元;其中八种恶性疾病,各种恶性肿瘤,化疗,慢性肾功能衰竭血透,腹透治疗,器官移植后的抗排斥治疗,再生障碍性贫血,血友病,地中海贫血,重度精神病,耐多药肺结核,其可补偿的门诊费用按住院补偿标准执行,年封顶为15万元。

第四必须在指定医院就医,否则不予报销。

第五专项资金公共医疗产生的费用,比如小孩打的疫苗和结婚前的婚检。都是不予报销的。

第六超过时间了不给报销,一般都是当年报销,超过一年了就不给报销了,异地就医时间可能更短,大家要多注意一下报销的时效性,以免错过报销时效,造成不必要的损失。

第七点,达不到报销比例的不予报销,乡镇卫生院低于100元不予报销,二甲医院不得低于500元;三甲医院不得低于2000元否则不予报销。

第八点就是私自转院的要注意了,不开具转院证明,报销的时候是会受到很大损失的,所以需要转院的时候,一定要询问清楚。以避免不必要的损失。

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其它答案

1、不按时缴费不予报销。不按时缴费指的是不在规定的时间内缴纳新农合保险费用。而且即使在年后补缴也不能立即享受到医疗保险待遇,通常要再过一段时间才能享受住院报销待遇。新农合跟职工基本医疗保险不一样。职工医疗保险缴费满足国家规定年限就可以不用缴费,继续享受医疗保险待遇。但是新农合只有每年按时缴费才能够享受住院报销待遇,这一点大家一定要注意了。

2、超出报销范围不予报销。这个相信大家都能理解吧,国家规定了一些保险药品、保险项目、医疗服务标准,在国家公布的标准之外的东西都是不予报销的,毕竟我们每个人生病时都希望自己能够快速痊愈,用最好的药物,最好的治疗环境,但毕竟中国人那么多,国家又不是冤大头,经济水平暂时没法让每个人都满意,所以只能在一般的样子给大家最好了。

3、起付线以内不予报销。在中国,所有医疗保险都有起付线,一般来讲起付线一般都在1000元左右,住院医保报销范围内的钱数起付线以上才给报销,起付线以内是不予报销。起付线的目的是要增强就医人员的费用意识、尽可能减少浪费,防止小病大养等一些不道德的事情,住院花个三五千元,多数家庭还是承担得起的,可是一大病需要几十万元,国家相应的报销比例应该更高一些。

4、报销比例之外不予报销。这个报销比例报销的人应该都知道报销并不是百分百的,城乡居民医疗保险的1~3级医院报销比例分别是80%、70%和65%,个人分别承担20%、30%和35%的。这个一个是为了防止大家养成惰性,什么都要国家来承担。总的来说,只要住院个人还是需要掏不少钱的。

5、重复参保不予报销。重复参保指的是外出打工的人,在外工作的人基本都会交职工保险,在老家也缴纳新农合,但得病职工在新农合和社会医疗保险当中选择一个报销,用职工医保报销完以后肯定不可以再用新农合报销了。大家可以想想,职工医保报销比例一般在80%~90%,而新农合报销比例也高达50%~80%。如果合计计算,我们住院不仅不会花钱,反而会挣钱了,这种事怎么可能呢,所以只能二选一。

6、别人的医保不予报销。自己的医保自己用,用别人的医保不报销。就像我们每个人的身份证一样,不能冒名顶替的,如果被查处,不仅医院会被惩罚,个人也会被定性为骗保,不仅会影响个人诚信,而且还有可能会被处罚。

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新农合不能报销的情况有:非因疾病而产生的治疗费用;超过报销时间的;因违法行为而致使自身住院治疗的;不是在新农合定点医院就诊的。

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