医生开药“紧箍咒”将上线 控费系统催生千亿市场（2）

第三方监控市场兴起

医保基金的风险促使控费需求上升。2015年，人社部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控工作，2015年内争取实现覆盖50%的地区。据悉，今年底智能审核系统将在全国使用。

智能审核系统将审核出不符合诊疗常规、临床规范的用药行为，不符合标准的不允许医保报销，超出支付范围的自费。

但政府机构并不具有建设、维护这一审核系统的能力，尚需借助第三方参与。医保经办机构纷纷引入专业的第三方公司，联合共建智能监控平台。

据悉，海虹控股（000503.SZ）已与180多个地级市医保局签订医保控费审核协议；海虹研发的“临床知识库”直接借鉴了美国ESI公司的用药规范，江苏某地级市医保结算中心稽核科负责人表示，医保管理系统的人士一般不具备医学背景，海虹的这套系统对审核很有帮助。

此外，卫宁健康（300253.SZ）也积极布局医保控费业务，已与山西医保中心等地合作。去年，万达信息（300168.SZ）、东软集团（600718.SH）、中国平安（601318.SH）等也纷纷抢占市场，与多家省市签订协议升级医保管理系统。

市场机构认为，为减少不合理医疗医药费用支出，医保控费将加速普及，潜在市场规模达千亿级别。

上述医保审核相关公司的控费系统各有所长，但从盈利角度考量，可分为类似社会企业的保本微利和试图按“结余分成”的模式。

以后者为例，据透露，某大型商保公司曾希望将结余的医保费用与医保基金分成，杨燕绥认为，这一商业模式并不适合带有公用属性的医保基金。

事实上，各家争抢医保智能审核系统市场，是“醉翁之意不在酒”，医保支付是无可替代的入口，而在与之相关的大数据开发，如PBM（药品福利管理）、商业健康险拓展等，关键是看哪家能提供更深的协同数据服务价值。

目前均难盈利

长江证券一份研报称，海虹PBM（医疗福利管理）的合理盈利点包括：一是医保控费审核“小助手”的服务费：根据医保基金规模的不同，收取地级市统筹单位50万-300万的年服务费。

二是在湛江模式中，医保基金全权管理“管家”的服务费，保守预计理应获得千万量级的年服务费等等，研报预计PBM业务市场空间有超过12.3亿元的年服务费收入。

但是，囿于相关政府采购法律法规的限制，地方财政所能支付的费用不足以弥补第三方公司的成本，这块市场的发展也遇到政府如何购买服务和第三方机构盈利模式的瓶颈。

海虹控股方面对记者表示，受到政府采购法规政策的影响，医保审核和第三方支付评审的服务费无法纳入政府预算，只能以软件建设费用的名义一次性支付少量数额，这使得企业在这一业务上难以盈利。不唯海虹控股，各家公司在智能审核业务上目前均难以盈利，甚至亏本经营。

海虹控股方面建议，将第三方机构管理服务费纳入日常财政预算，对公共服务外包进行合理付费。同时，针对多元化社会保障体系的发展趋势，政府相关部门应该研究多元化的支付方式和指标体系，以满足第三方社会组织在为商业保险机构等提供专业化管理服务的同时，能够获得合理的业务收入。

杨燕绥则认为，智能审核应属基本医疗服务范畴，可以采用“政府购买+社会企业参与”的模式实现持续发展。

“中国出现了医疗保险智能审核的海虹现象（覆盖到8亿人口）和药品监管的阿里巴巴现象（暂时停止），在不增加预算和编制的情况下，大大提高了政府对医疗服务（包括医药护技）的监管效率。”杨燕绥说。